Латентная форма гонореи диагностика

Гонорея диагностика и лечение

Гонорея диагностика и лечение

Гонорея – это заболевание инфекционного характера, вызываемое гонококком, передающееся половым путем и поражающее слизистые оболочки мочеполовых органов.

Симптоматика гонореи

Инкубационный период заболевания, в среднем, составляет 1 – 15 дней, чаще всего первые симптомы появляются уже через 3 – 5. Миграция гонококков из места первичного контакта происходит лимфогенным и гематогенным путями.

К первым симптомам заражения гонореей у мужчин относятся: появление обильных выделений из уретры (наружного отверстия мочеиспускательного канала) слизисто-гнойного характера, при этом отмечается боль, зуд и рези, сопровождающие мочеиспускание. Выделения возникают при надавливании на головку пениса, а также могут быть самопроизвольными. Кроме того, может отмечаться гиперемия и слипание уретры. Во время сна у мужчин, больных гонореей возможны болезненные эрекции. Иногда у них возникает незначительное повышение температуры до субфебрильных показателей.

У большинства женщин (около 70 %) симптомы заболевания не выражены, у остальных 30 % возможно появление слизисто-гнойных или гнойных выделений из влагалища, болезненности при мочеиспускании и частые позывы. Очень редко у женщин, страдающих гонореей, появляется воспалительный процесс наружных половых органов, который сопровождается болезненностью и отеком больших и малых половых губ.

Диагностика гонореи

Диагностика гонореи основана на опросе и осмотре пациента, сборе анамнеза, что необходимо для установления динамики развития заболевания, определения симптомов проявления манифестных форм, обнаружение гонококка в уретральном отделяемом, в прямокишечном содержимом, в области миндалин и задней стенки глотки, во влагалище и цервикальном канале (у женщин), в секрете предстательной железы (у мужчин).

Диагностика заболевания при малосимптомной, бессимптомной и хронической формах гонореи будет иметь существенные различия. Такая диагностика проводится после предварительной провокации, которая может быть биологической (при этом вводится гоновакцина), химической (производится введение раствора Люголя или нитрата серебра), механической (вводится металлический буж), алиментарная (провокация соленой и острой, пищей, алкоголем). Вариантом естественной провокации гонореи является менструация.

Разновидности диагностики гонореи

Различают такие разновидности диагностики гонореи:

  1. Бактериоскопический.
    Данный метод диагностики проводят у больных (женщин и мужчин), имеющий выраженную симптоматику подострой или острой форм гонореи. Перед проведением анализа для увеличения степени его достоверности необходимо, чтобы пациент не занимался самолечением антибиотиками и не оказывал местного воздействия дезинфицирующими растворами на влагалище и уретру.
  2. Бактериологический.
    Данный диагностический метод применяется у пациентов, имеющих выраженную симптоматику в комбинации с наличием подозрения на гонококк при бактериоскопии. Бактериологический анализ на гонорею можно применять как диагностический критерий излеченности от заболевания, его можно проводить через неделю после окончания курса антибиотикотерапии и местного лечения (дезинфицирующими растворами). Бактериологический метод предусматривает посев генитальных выделений на питательную среду с целью выявления их микрофлоры, при этом используются специально подготовленные питательные среды. Лабораторным материалом могут являться: выделения из шейки матки, мочеиспускательного канала, влагалища, а также прямой кишки и глотки.
    Проведение точной диагностики гонореи возможно при минимальном количестве имеющихся выделений. Точность метода достигает 95 — 100% (достаточно высокий уровень точности метода), однако, он имеет недостаток – процесс исследования длительный и занимает около недели.
  3. Серологический метод диагностики.
    Данный анализ носит название реакции Борде-Жангу, его проводят в случае хронической гонореи, когда бактериологический анализ является отрицательным. Серологический метод выявления гонореи является вспомогательным.
  4. Иммунофлюоресцентный анализ (ПИФ).
    С помощью данного диагностического метода можно выявить гонококк в ранние сроки заболевания, это имеет важное значение в случаях, когда присутствует комбинация гонококка и других микроорганизмов, например бледной трепонемы (гонорея сочетается с сифилисом).
  5. Иммуноферментный анализ.
    Позволяет определить наличие в выделениях устойчивых L-форм гонококка либо наоборот, нежизнеспособных штаммов.
  6. Полимеразная цепная реакция (ПЦР).
    ПЦР является анализом ДНК на гонорею – это метод генетической идентификации гонококка. Данный метод обладает самой высокой чувствительностью и специфичностью, диагностика гонореи данным методом достигает 98 % у мужчин и 89 % у женщин. Результаты диагностики при помощи ПЦР готовы уже через 1 – 2 дня. Однако данный метод является достаточно дорогостоящим и не все пациенты могут себе его позволить.

Лечение гонореи

Гонорея лечится в условиях стационара после предварительной диагностики и лабораторного выявления гонококка. Нельзя заниматься самолечением. Острая и подострая формы гонореи лечатся антибактериальными препаратами, обладающими бактериостатическим и бактерицидным действием. Малосимптомная, бессимптомная, хроническая и осложненная формы гонореи лечат комплексно.

Сегодня гонококковую инфекцию лечат цефалоспоринами (цефотаксим, цефтриаксон) и фторхинолонами (офлоксацин, ципрофлоксацин), спектиномицином. Современное применение фторхинолонов для лечения гонореи обусловлено повышенной резистентностью возбудителя. Эффективны также синтомицин, стрептомицин, биомицин, левомицетин (на усмотрение врача). Иногда назначаются сульфаниламидные препараты (сульфадимезин, норсульфазол, сульфазин). Препараты для лечения выбираются врачом с учетом анамнеза (наличие аллергий) и чувствительности гонококка к антибактериальным препаратам. Кроме того, пациентам показана иммунотерапия (препараты, повышающие сопротивляемость к инфекции), физиотерапия (ионизация, диатермия, парафин, озокерит).

В случае перенесенной гонореи невосприимчивость к повторному заражению не формируется, при этом каждое последующее заражение протекает в более тяжелой форме и имеет большое количество осложнений. Если острую гонорею не лечить, или лечить неправильно, заболевание постепенно переходит в хроническую форму, что усложняет и удлиняет процесс лечения. При лечении всех форм гонореи пациентам категорически запрещается употреблять спиртные напитки, соленые и острые блюда. Не рекомендуется также активные занятия спортом: катание на лыжах, велосипеде, коньках, больным нельзя поднимать тяжелые предметы, кроме того, на протяжении курса лечения запрещаются половы акты. По окончанию лечения пациенты на протяжении 2- 3 месяцев наблюдаются в кожвендиспансере. После окончания контрольного наблюдения пациента снимает с учета.

Профилактика гонореи основана на своевременной диагностике и лечении. Регулярные профилактические медицинские осмотры сотрудников различных профессий повышает выявляемость заболевания. Обследованию на гонорею также подлежат женщины, которые обратились по поводу прерывания беременности, беременные женщины и женщины, больные трихомониазом. Соблюдение правил личной гигиены и исключение половых актов без использования презерватива снижает риск возникновения заболевания. Излеченным от гонореи считается пациент, у которого на второй и четырнадцатый дни после окончания лечения при микроскопическом исследовании соскобов с уретры или влагалища отсутствуют гонококки.

Использованные источники: medismed.ru

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Схема лечение гонореи

  Хроническая гонорея бициллин

  Гонорея медикаментозное лечение

  Рецепты для лечения гонореи

  Стадии лечения гонореи

  Лечение хронической гонореи препараты

Латентная (скрытая) гонорея

В представлении обывателей гонорея – заболевание, заражение которым происходит исключительно вследствие половой распущенности и равнодушного отношения к собственному здоровью. Между тем, до 90% случаев триппера протекает в асимптомной форме. Это означает, что многие не подозревают, что в их организме живет гонококковая инфекция, но заражают гонореей своих половых партнеров.

Почему гонорея бывает асимптомной?

Распространенность латентной гонореи объясняется в первую очередью мутацией возбудителя под влиянием повсеместного и бесконтрольного применения антибиотиков — не только в таблетках, но и виде мыла и других дезинфицирующих средств. Следы антибактериальных препаратов находят даже в некачественном мясе. Как результат — гонококки, попав в человеческий организм, ведут себя скрытно, а иногда — и вовсе никак не заявляют о себе.

Даже врачи нередко путают малосимптомную гонорею и гонококконосительство. В первом случае инфекция развивается медленно и незаметно, поэтому больной не предъявляет никаких жалоб и считает себя здоровым. Однако воспаление в организме все же присутствует, что в отсутствие лечения иногда приводит к поздним осложнениям, таким как бесплодие. Гонорею в такой форме следует относить к хронической вялотекущей.

Гонококконосительство подразумевает полное отсутствие воспалительных реакций и изменений в состоянии здоровья инфицированного человека. Сильный иммунитет не дает возможности возбудителю нанести вред организму. В некоторых случаях асимптомное течение гонореи представляет собой затянувшийся по времени инкубационный период, который может занимать до полугода (при острой гонорее он продолжается несколько дней). Всемирная организация здравоохранения объясняет такую ситуацию появлением новых штаммов (разновидностей) гонококков.

Зачем лечить скрытую гонорею

Латентное течение гонореи – опасная ситуация, ведь болезнь может однажды проявиться на фоне ослабления иммунитета: после перенесенного вирусного заболевания, другой инфекции, передаваемой половым путем, а также на фоне физиологических состояний – таких как беременность у женщин. В результате заболеть гонореей может новорожденный ребенок, у которого иммунная система еще не сформировалась, поэтому болезнь протекает тяжелее.

Еще одна проблема, связанная с латентной гонореей, заключается в диагностике заболевания. Отсутствие симптомов усложняет работу врача, а количество возбудителей в мазках из половых путей столь мало, что изучение образцов под микроскопом не дает результата. Поэтому надежным методом диагностики скрыто протекающей гонореи является выявление ДНК гонококка при помощи полимеразно-цепной реакции (ПЦР).

Использованные источники: polovye-infekcii.ru

СМОТРИТЕ ЕЩЕ:

  Гонорея горла рта

  Гонорея горла без температуры

  На жаргоне гонорея

Латентная форма гонореи диагностика

При острой форме гонореи диагностика заболевания гонореи не трудна.

Особые трудности представляют латентная и хроническая формы.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза объективного исследования, бактериоскопического, бактериологического и серологического исследования.
Важное значение имеет анамнез:

а) случайная половая связь, рези при мочеиспускании, появление белей слизисто-гнойного характера, вызывающих раздражение в области наружных половых органов, оставляющих на белье темно-зеленые и зеленые пятна и др.;

б) нарушения менструального цикла с частыми обострениями воспалительного процесса в придатках матки;

в) развитие двустороннего воспалительного процесса в придатках матки после менструации, аборта и родов, вторичное бесплодие; г) наличие в прошлом или в настоящее время гонореи у мужа.
Для установления диагноза гонореи в первую очередь необходимо провести бактериоскопическое исследование выделений из всех мест, где возможна локализация гонококка (окольные мочеиспускательные протоки, мочеиспускательный канал, влагалище, канал шейки матки, прямая кишка).

Особое значение для определения гонококка имеет методика взятия мазка. Его следует брать не петлей, а тупой ложечкой или желобоватым зондом.
Если бактериоскопическое исследование мазков не дало убедительных результатов, следует прибегнуть к посевам отделяемого. В ряде случаев, когда бактериоскопически обнаружить гонококк не удалось, посевы на определенных средах дают рост гонококка.

Если обнаружить гонококк не удается, имеет значение характер форменных элементов в мазках. Самыми характерными спутниками гонококка являются нейтрофильные лейкоциты. На основании изучения бактериоскопической и цитологической картины мазков из мочеиспускательного канала и канала шейки матки при воспалительных заболеваниях женских половых органов, в частности при гонорее, Г. А. Бакшт предложил следующую дифференциально-диагностическую схему.

  • Картина 1 (К1) — обилие сегменто-ядерных лейкоцитов, небольшое количество «гибнущих» лейкоцитов, утративших оболочку и часть цитоплазмы, но сохранивших ядра и сегментарное строение; гонококки в большем или меньшем количестве, другая флора отсутствует (характерно для острой гонореи).
  • Картина 2 (К2) — та же цитологическая картина, но без наличия гонококков. Картина подозрительна своей чистотой, т. е. отсутствием флоры, которая, очевидно, вытесняется необнаруженным, но участвующим в процессе гонококком. Картина 2 характерна для латентной формы гонореи и требует повторных исследований. Нередко под влиянием различных обостряющих моментов К2 может перейти в K1.
  • Картина 3 (К3) — характеризуется разнообразием кокковой и палочковой флоры при наличии единичных лейкоцитов. Если K1 и К2 сменяются К3, можно считать, что произошел переломный момент в ходе болезни и начинается выздоровление.

Если с помощью лабораторных исследований гонококк не обнаружен, но есть подозрение на латентную форму гонореи, необходимо провести ряд провокаций с целью искусственного обострения воспаления, вызвать экссудацию, которая способствовала бы выходу гонококков на поверхность слизистых оболочек.

  • Физиологической провокацией является менструация. Поэтому следует брать мазки в предменструальные дни, когда гиперемия и разрыхление тканей способствуют усилению транссудации и вымыванию гонококков на поверхность слизистой оболочки (брать мазки ежедневно).
  • Алиментарная провокация — употребление острых, раздражающих слизистую оболочку пищевых веществ (пиво, селедка и т. д.).
  • Механическая провокация — массаж мочеиспускательного канала, наложение на шейку матки на 24 ч колпачка Кафка с последующим взятием мазков из шейки.
  • Химическая провокация — смазывание канала шейки матки 25% раствором Люголя, 5% раствором протаргола или 1 % раствором серебра нитрата.
  • Биологическая провокация — подкожное введение поливалентной гонококковой вакцины (500 млн. микробных тел). При наличии гонорейного очага после введения гоновакцины возникает очаговая реакция, т. е. появляется гиперемия, усиливаются секреция желез и воспалительные явления в очаге поражения. При гонорее шейки матки применяется регионарная вакцинация по Букура (введение гоновакцины в толщу шейки матки), по Бурлакову (введение гоновакцины в слизистую оболочку шейки матки) (проводить только в стационаре). В целях провокации скрытых гонорейных очагов рекомендуется также введение чужеродных белков, чаще всего цельного молока (лактотерапия), начиная с 2 мл, каждую последующую дозу увеличивают на 2 мл, постепенно доводят до 10 мл. Инъекции делают через 2-3 суток. Чаще всего назначают аутогемотерапию.
  • Термическая провокация — горячие спринцевания, ванночки, диатермия (влагалищная), индуктотермия, грязевые тампоны, парафин, озокерит на протяжении трех дней. Через 2 ч после каждого сеанса берут отделяемое из канала шейки матки для бактериологического исследования.

В сомнительных случаях метод провокации несомненно способствует выявлению гонококков.

Часто после провокации гоновакциной появляется триада симптомов:

  • положительная реакция на введение вакцины (общая, местная и очаговая);
  • К2 в мазках;
  • сочетание повышенной СОЭ с нормальным количеством лейкоцитов.

Все это позволяет поставить диагноз гонореи с большой вероятностью. Эта триада настолько убедительна, что может служить основанием для проведения специфической терапии.

В отдельных случаях сочетают несколько методов провокации. Отсутствие гонококков после трех провокаций у больных с клиническими признаками гонореи указывает на необходимость бактериологического исследования — посев выделений на питательные среды (человеческая сыворотка, асцитическая жидкость) для получения чистых культур гонококка. Бактериологический метод диагностики является наиболее точным и доказательным.

Реакция Борде-Жангу и реакция на гонококковый антиген (Лисовской-Фейгеля) могут использоваться лишь как вспомогательные методы диагностики гонореи, так как первая из них у больных с острой неосложненной гонореей может быть отрицательной и оставаться длительное время (1-2 года) положительной у лиц, перенесших гонорею, после клинического выздоровления. Реакция на гонококковый антиген также может оставаться положительной в течение 3-4 месяцев после стойкого исчезновения гонококков при исследовании. Наряду с этим эта реакция может оказаться положительной при отсутствии гонорейной инфекции и отрицательной при наличии гонококков в отделяемом из шейки матки.

В диагностике гонореи имеют некоторое значение изменения крови (эозинофилия — 4,5-12%, лимфоцитоз при умеренном лейкоцитозе, значительное повышение СОЭ).

При гонорее не образуется стойкий иммунитет, в связи с чем возможна реинфекция. Гонококк хорошо уживается с трихомонадой и грибом вида Candida, конкурирует со стрептококком и стафилококком. Беременность не препятствует заражению гонореей, особенно в ранние сроки, более того, она часто является провоцирующим фактором гонореи.

Использованные источники: gynea.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Какие есть таблетки от гонореи

  Можно ли лечить гонорею юнидокс солютаб

  Гонорею и трихомониаз симптомы

Латентная форма гонореи: как проявляется и диагностируется

Инфекционные болезни не редкость в наши дни. Гонорея занимает не последнее место в списке самых известных заболеваний. По статистике каждый год гонореей заражаются порядка 100 млн человек.

Инфицированный человек, который даже не знает о наличии у себя заболевания, может стать источником заболевания.

Как происходит заражение триппером:

1. Половым путем. Этот вид передачи инфекции самый распространенный. Вероятность заражения не зависит от формы сексуального контакта и достигает 80%.

2. Бытовым путем. Заражение происходит через пользование общими предметами домашнего обихода и предметами личной гигиены.

3. При родах возможна передача возбудителя от матери к новорожденному. Инфицирование в этом случае происходит во время прохождения по родовым путям.

Интенсивность течения болезни разделяют на:
— острую гонорею, с ясными симптомами;
— подострую, при которой симптоматика болезни стерта;
— вялотекущую, с отсутствием явных симптомов, когда наличие инфекции можно выявить с помощью лабораторных исследований;
— скрытая форма, при которой возможно полное или частичное отсутствие симптомов и затруднено выявление болезни лабораторными методами.

Латентная форма этого заболевания особенно опасна тем, что носитель не подозревает о венерологическом заболевании и не предпринимает никаких шагов, чтобы обезопасить окружающих от инфицирования.

Симптомы скрытой гонореи у мужчин

Инкубационный период после инфицирования может длиться около недели. Признаки скрытой гонореи у мужчин:
— жжение, зуд в области уретры;
— гнойные выделения из мочеиспускательного канала;
— частые позывы, мочеиспускание затрудненное, болезненное.

Симптомы острой гонореи у женщин

В острой форме заболевания у женщин симптомы проявляются ярче, чем при скрытом течении:
— гнойные выделения из влагалища;
— покраснение и отек слизистой оболочки половых органов;
— боли в нижнем отделе живота;
— сбой менструального цикла;
— зуд, жжение и болезненные ощущения при мочеиспускании.

При выявлении классической формы гонореи постановка диагноза не вызывает затруднений. В том случае, если есть подозрение на хроническую или скрытую форму, лабораторные анализы и инструментальные обследования должны проводиться более тщательно.

Для диагностики гонореи используют:
1. Экспресс-тесты. Применяются самостоятельно, для немедленного определения наличия инфекции.
2. Бактериальный посев и микроскопию мазка. Для исследования берутся образцы материала со слизистых оболочек и выделений.
4. ПЦР — полимеразная цепная реакция. Этот метод основывается ДНК-диагностике. При скрытом течении гонореи именно он является самым действенным.

Лечение скрытой гонореи

Для назначения грамотного лечения необходимо посетить дерматовенеролога, который на основании результатов анализов пропишет курс лечения скрытой формы триппера.

Для лечения острой формы обычно назначаются:

1. Препараты пенициллинового ряда.
2. Анальгетики для снятия болевого синдрома.
3. Иммунокорректоры.

Спустя 10 дней после окончания курса лечения необходимо повторно пройти обследование. При отрицательных результатах проводятся провокационные пробы. В том случае, если анализы вновь отрицательные, через месяц их нужно снова проверить. При получении окончательного отрицательного результата лечение считается законченным.

Использованные источники: sila-muzhchinyi.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Как понять есть гонорея или нет

  Главная неизлечимая гонорея

  Гонорея и реакция вассермана

Скрытая гонорея

Гонорея, как заразное заболевание, передающееся половым путем известно человечеству с давних времен. Ещё в древнеиндийских книгах, датированных IV веком до нашей эры, описывалась болезнь, по симптоматике напоминающая гонорею. О выделениях при воспалении половых органов у больных писал Гиппократ в своих медицинских трактатах (460-378 гг. до н.э.), упоминание о них встречается даже в Библии. Уже тогда было известно, что такие выделения опасны и приводят к заражению других людей.

Название болезни «гонорея» ввел в обиход древнегреческий врач Гален во II веке н.э. В те времена ошибочно считалось, что из мужского полового члена истекает семенная жидкость, а не гнойные выделения, поэтому в переводе с греческого «гонорея» звучит, как «истечение семени». Несмотря на неправильно подобранное название, оно прижилось и прочно закрепилось в медицинских учебниках. Название болезни «гонорея» используется врачами практически по всему миру, только в Германии говорят «триппер», а во Франции – «бленнорея».

Гонорея – одна из самых распространенных бактериальных инфекций. По данным ВОЗ гонококки (возбудители болезни) ежегодно поражают от 150 до 180 миллионов человек. Особенно высока заболеваемость гонореей среди молодежи, которую, похоже, не очень пугают такие тяжелые осложнения, как бесплодие и импотенция.

Чрезвычайно опасна скрытая гонорея, протекающая в латентной (бессимптомной) форме. Её , к примеру, обнаруживают у 75-80% женщин. Особенность такой формы гонореи заключается в отсутствии характерных симптомов, но не возбудителей болезни. Инфекцию тяжело выявить, поскольку человек продолжает чувствовать себя здоровым, в то время как через 2 месяца заболевание переходит в хроническую форму. Это означает, что больному потребуется более длительное лечение и хорошо, если обойдется без последствий.

Гонорея может перейти в скрытую форму под воздействием лекарственных препаратов, самостоятельно назначаемых себе человеком, которые, однако, не могут устранить инфекцию полностью, а только делают её хуже излечиваемой и менее заметной. В связи с этим самолечение гонореи, как и любой другой венерической болезни категорически противопоказано. При появлении малейших признаков заражения гонококками или при подозрительном половом контакте необходимо сразу же обращаться к врачу.

При гонорее поражаются, как правило, слизистые оболочки мочеполовых органов: уретры, влагалища, мочеиспускательного канала, канала шейки матки (цервикального канала). В дальнейшем возбудитель может распространяться в прямую кишку, лимфатические узлы, субэпителиальную соединительную ткань и кровяную систему, поражая сердце, глаза, мозг и суставы.

При скрытой форме болезни гонококки располагаются не на поверхности слизистой оболочки, а в осумкованных очагах в глубине тканей, где они обнаруживаются с большим трудом. При вскрытии этих очагов инфекция выходит на поверхность слизистой, вызывая воспалительный процесс мочеполовых органов.

С момента заражения и до появления первых клинических симптомов болезни проходит обычно от 2 до 5 дней. Иногда инкубационный период удлиняется до 2-3 недель, чему способствует приём антибиотиков или других сульфаниламидных препаратов при самолечении или лечении, к примеру, гриппа и ангины.

В целом, скрытая (латентная) форма гонореи схожа с гонококконосительством, когда возбудитель болезни, находясь на поверхности слизистой оболочки, не вызывает никакой реакции сосудов и появления хотя бы незначительного количества экссудата – воспалительного выпота. Иногда такое носительство является всего лишь затянувшимся инкубационным периодом, после которого все симптомы заболевания проявляются.

В медицинской практике известны случаи продолжительности бессимптомной формы гонореи до 2 лет у мужчин, имевших половой контакт с женщинами, инфицированными гонококками. Некоторые авторы связывают это с заражением человека авирулентными гонококками III и IV типов, другие говорят о связи асимптомной инфекции с длительной персистенцией (выживанием) гонококков в L-форме.

Тем не менее, современная медицина легко справляется с возбудителем болезни при условии своевременно начатого лечения. По результатам анализов врач назначает именно те антибиотики, которые будут наиболее оптимальными для конкретного больного.

Если гонорея свежая и не осложненная, то иногда достаточно бывает однократного применения лекарственных препаратов. В том случае, когда гонорея хроническая, то помимо основного лечения дополнительно проводят укрепление иммунитета. Кроме этого понадобятся витамины и лактобактерии, а также препараты, снижающие влияние химических лекарств на печень.

Эксперт-редактор: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. врач-терапевт

Образование: Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность — «Лечебное дело» в 1991 году, в 1993 году «Профессиональные болезни», в 1996 году «Терапия».

Использованные источники: www.ayzdorov.ru

Related Post